城乡居民基本医疗保险业务办理须知

一、参保对象

城乡居民医保参保对象为本市户籍城乡居民（含新生儿，不含职工医保参保人）；在我市就读的各级各类学校在校学生和已办理居住证人员（我国境内户籍人员）；本市户籍城乡居民未办理户口迁入的配偶和未入户子女可在集中缴费参保期内随户缴费参保。符合参保条件的城乡居民以家庭为单位缴费参保。

 中途参保： 已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、新服刑人员、送戒病残吸毒人员（本地户籍）、退役士兵、新增民政部门全额资助参保对象等特殊人群，在当年医保年度内可以按规定中途缴费参加城乡居民医保，从缴费参保次月起享受医保待遇。

本市户籍新生儿、父母双方或一方为本市户籍未入户的新生儿、父母双方为非本市户籍（在其新生儿出生前父母双方或单方已参加我市基本医疗保险）未入户的新生儿，出生6个月内按规定缴费参加城乡居民医保的，从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。新生儿从出生到缴费参保时跨两个城乡居民医保年度的，出生6个月内缴纳两个年度的医保费后，从出生之日起分别按两个城乡居民医保年度享受相应年度的城乡居民医保待遇。出生6个月后参保的新生儿从缴费参保次月起享受医保待遇。 

二、住院（含分娩，下同）医疗费用报销

参保人住院治疗（含分娩），符合政策规定的医疗费用，按以下规定报销：

三、儿童重大疾病医疗费用报销

0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种治疗必须由患者监护人向县级社会保险经办机构提出申请，县级民政部门加具意见。儿童重大疾病诊治不受“三大目录”范围限定，医疗费用报销不设起付线，按医疗费用总额由城乡居民医保基金报销70%、民政医疗救助20%。必须选择省公布的定点医疗机构治疗，在非省指定机构治疗或未办理治疗申请的，按普通住院结算。出院后由代办人携带有关资料到镇级社保经办机构办理报销手续。

四、大病保险赔付

参加了城乡居民医保的参保人，视为自动参加城乡居民大病保险而无需额外缴费，大病保险与基本医保同步结算，参保人不需另行申请。符合政策规定的住院和门诊特定病种医疗费用，经基本医保报销后，按以下规定赔付：

五、最高报销限额

每人每年50万元，其中基本医保30万元，大病保险20万元。

六、住院医疗费用报销流程

（一）实时联网结算流程：参保人无论在市内或市外定点医疗机构住院治疗，只要该医疗机构与云浮市医保系统开通了联网结算，即可以在该医疗机构办理即时报销，参保人只须支付自付部分即可出院，属医保报销部分由医疗机构与社保经办机构结算。

（二）参保人在定点医疗机构就医，办理住院登记或门诊特定病种结算时，只需出示本人社会保障卡（身份证、户口簿）原件即可，如未办理户口迁入我市或未入户人员无法提供上述资料的，需提供缴费参保发票原件，定点医疗机构办理入院登记和结算时，只收取上述资料（不含身份证）的复印件。当参保人信息在医保系统显示不正常时，定点医疗机构必须及时与该参保人所在参保地医保经办机构联系确认。意外伤害住院办理即时结算还需提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。

（三） 参保人办理医疗费用零星结算时，须提供社会保障卡复印件[如未申领或未激活社会保障卡的须提供户口簿、银行存折（卡）复印件；如未办理户口迁入我市或未入户人员，须提供缴费参保发票原件及银行存折（卡）复印件]，以及参保人就医时定点医疗机构出具的收费发票、出院小结或疾病诊断证明书、费用汇总清单的原件。儿童重大疾病报销还须提供《广东省城乡居民医疗保险参保儿童白血病和先心病治疗审批表》。意外伤害报销还须提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。首次办理门诊特定病种报销还须提供二级或以上定点医疗机构出具的诊断证明。

（）零星报销时限：所有医疗费用报销，包括住院、住院分娩、门诊特定病种、儿童重大疾病等，必须于次年3月31日前回参保地镇级医保经办机构办理报销，逾期不再办理。

八、普通门诊报销

参保人在参保地镇卫生院（社区卫生服务中心）、定点村卫生站就诊，以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用，不设起付线，按50%支付,每一参保人每次最高支付25元，每一年度累计最高支付100元。

九、门诊特定病种报销

在首次办理门诊特定病种医疗费用报销时，向镇级医保经办机构申请《门诊特定病种手册》，每次办理零星报销手续须提供《门诊特定病种手册》、医院收费发票原件、费用汇总清单原件。门诊特定病种待遇详见下表：

门诊特定病种待遇表