男方姓名

民族

出生年月

单位

身份证号码

女方姓名

民族

出生年月

单位

身份证号码

住址

结婚日期

女(男)方户籍地

男（女）方生育子女情况

姓名

出生日期

性别

男（女）方生育子女情况

姓名

出生日期

性别

申请再生育理由

夫妻双方签名：                          年  月   日

女方单位情况证明：

       （盖章）

经办人：                  年  月  日

男方单位情况证明：

       （盖章）

经办人：                 年  月  日

乡（镇）人民政府（街道办事处）意见：

（盖章）

经办人：                 年  月  日

区（县）人口计生委意见：

（盖章）

经办人：                 年  月  日

市人口计生委意见：

（盖章）

经办人：                 年  月  日