拟筹建

场所名称

筹建地址

经营范围

（□ 歌舞   □ 游艺）娱乐场所

咨询事项

 □ 法律法规

 □ 现场指导

 □ 是    □ 否  需要书面答复

（请在上述事项符号格“□”内打“√”）

    注：申请现场指导的应当提交拟任法定代表人或者主要负责人的身份证明材料、场所合法使用证明（不动产登记证或土地证、房产证；使用非自有房产（租赁场地经营）的，还应当提交租赁合同书或者租赁意向书）。

申请人

意见

根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，本人（单位）拟申请从事（□歌舞  □游艺）娱乐场所经营活动，现申请行政指导；本人（单位）保证所提供的申报材料全部真实有效和合法，并且对材料实质内容的真实性负责。

                          申请人（签章）：

  年    月    日

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