单位名称

娱乐经营许可证号

娱乐经营许可证发证日期

娱乐经营许可证有效期

申请事项

变更后登记事项信息

□ 变更名称/经济类型

□ 变更注册资本

□ 变更法定代表人

□ 变更主要负责人

□ 变更投资人

□ 变更住所地址编号

 （地理位置不变）

□ 改建、扩建营业场所

□ 变更经营场地住所

从业人数

联系人

联系电话

申请人声明

本人（单位）根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，申请对以上所选填报的事项进行变更；本人（单位）保证所提供的申报材料全部真实有效和合法，并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人（签章）：

                                         年    月    日

文化行政

经办人意见

 （盖章）

    经办人签名：                         年    月    日

文化行政

部门意见

 （盖章）

    审批人签名：                         年    月    日