申请类型

□内资 □香港合资 □合作 □独资 □澳门合资 □合作 □独资

□台湾地区合资 □合作 □独资    □外商合资 □合作 □独资

基

本

情

况

单位名称

住所地址

注册资本

（万元）

经济类型

投资总额

（万元）

游戏机数量

使用面积

（平方米）

游艺机数量

从业人数

联系电话

法

定

代

表

人

姓名

联系电话

身份证号码

户籍所在地址

主

要

负

责

人

姓名

联系电话

身份证号码

户籍所在地址

资

本

构

成

投资人名称或姓名

国家或地区

出资额（万元）

出资比例

%

%

%

联系人

联系电话

申请人声明

本人（单位）申请从事游艺娱乐场所经营活动，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定；本人（单位）保证所提供的申报材料全部真实有效和合法，并且对材料实质内容的真实性负责。

                              申请人（签章）：

                                            年     月     日

文化行政

部门意见

                                                （盖章）

    审批人签名：                            年     月     日